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| 본인‑부담 구조 | ① 1 만원(의원)·1.5 만원(병원) · 2 만원(종합병원) 또는 ② 치료비의 20 % 중 큰 금액 → 둘 중 높은 쪽을 내고 나머지 80 %까지 보상 |
정부 개편안(의료개혁 2차 실행방안) : 비급여 ‘관리급여’ 편입 시 **95 %**까지 환자 부담 상향 예정 KB의 생각연합뉴스 |
| 회당 보장 한도 | 20 ~ 30 만원 (비급여 도수치료 비용이 30 만원을 넘으면 초과분 전액 본인 부담) KB의 생각 |
한도 조정·보장 제외 가능성(5세대 실손 예고) 유튜브 |
| 연간 보장 횟수 | 최대 180회 | 5세대 전환 시 축소·삭제 가능성 |
| 평균 시술 비용(2024 기준) | 약 10 만원/회(건강보험심사평가원) KB의 생각 |
* 정부는 2025 하반기부터 ‘관리급여’ 제도를 단계적으로 적용하겠다고 밝혔습니다. 시행령이 확정되기 전까지는 종전 약관이 유지됩니다.
1. 내 지갑에서 실제로 나가는 돈은?
시술비(1회)계산식본인 부담금보험금
| 100 ,000 원 | 20 % = 20 ,000 원 (①보다 큼) | 20 ,000 원 | 80 ,000 원 |
| 150 ,000 원 | 20 % = 30 ,000 원 (①보다 큼) | 30 ,000 원 | 120 ,000 원 |
| 300 ,000 원 | 한도 30 만원 적용 → 보장 대상 300 ,000 원 | ① 2 만원·② 60 ,000 원 → 60 ,000 원 | 240 ,000 원 |
| 400 ,000 원 | 보장 한도 초과(30 만원) | 400 ,000 원 전액 | 0 원 |
팁 : 병원마다 가격 차이가 크니 1회 비용을 30 만원 이하로 조정해 주는지 먼저 상담하세요.
2. 왜 가입 시기에 따라 이렇게 다를까?
- 2 세대(2009‑10 ~ 2017‑03) 실손은 ‘도수치료’를 주계약으로 담고 있던 마지막 세대라 **80 ~ 90 %**를 넉넉히 보장했습니다. KB의 생각
- 3·4 세대부터는 별도 특약으로 분리되며 보장률이 70 %로 떨어졌고, 10회마다 의사 소견서를 제출해야 합니다.
- **5 세대(예정)**는 중증 위주로만 보장하고 비중증·비급여(도수치료·체외충격파 등)는 보장 제외하거나 95 % 본인 부담으로 바꾸는 설계가 유력합니다. 연합뉴스
3. 앞으로 무엇을 준비해야 할까?
- 치료 횟수와 영수증 관리
‑ 연간 180회를 넘기면 이후 180일간 면책(보험금 미지급) 기간이 생깁니다. - 의사 소견서 챙기기
과잉진료 의심 시 추가 서류를 요구받을 수 있습니다. - 개편 전에 치료 계획 재점검
개편 후엔 같은 치료라도 환자 부담이 4~5배 뛸 수 있으니, 필요 치료를 상반기 안에 마치는 것이 유리할 수 있습니다. - 보험료 인상 대비
2 세대라도 비급여 사용이 잦으면 갱신 때 할증이 붙을 수 있습니다.
4. Q &A 자주 묻는 질문
질문답변
| 우체국 2 세대인데 의원에서 12 만원을 청구했습니다. | 의원 기본공제 1 만원과 20 %(24 ,000 원)를 비교 → 큰 금액 24 ,000 원이 본인 부담, 96 ,000 원 청구 가능 |
| 30 만원 넘게 받으면 왜 전액 내야 하나요? | 약관상 ‘회당 비급여 치료 보장 한도’가 20 ~ 30 만원입니다. 초과 부분은 보험 대상이 아닙니다. |
| 정부 개편이 확정되면 바로 95 % 부담으로 바뀌나요? | 새 약관(5 세대)은 재가입 또는 갱신 시기에 맞춰 적용됩니다. 강제 전환은 예정돼 있지 않지만, ‘전환 인센티브’ 제안이 나올 수 있습니다. |
요약
현재 2 세대 실손 가입자는 도수치료 비용의 **최소 1 만~2 만원 혹은 20 %**만 부담하면 되지만, 빠르면 올 하반기부터 비급여 항목이 ‘관리급여’로 묶이면 본인 부담이 90 ~ 95 %까지 뛸 수 있습니다. 가까운 보장한도(회당 30 만원, 연 180회)와 향후 개편 일정을 확인해 치료·재정 계획을 서두르세요!
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